Program Afiliasi

Jika Anda sudah memiliki akun, Silahkan login pada Halaman login.

Untuk membuat Akun Affiliasi, isi form di bawah ini dan pastikan anda melengkapi semua field yang diperlukan:

Detail Personal Anda

* Nama Depan:
* Nama Belakang:
* E-Mail:
* Confirm E-Mail:
* Telepon:
Fax:

Detail Alamat Anda

Perusahaan:
Web Site:
* Alamat 1:
Alamat 2:
* Kode Pos:
* Negara:
* Provinsi:
* Kota:

Informasi Pembayaran

NPWP:
Metode Pembayar:
Nama Pembayar Cek:
Email Akun Paypal:
Nama Bank:
Nomor Rekening:
Kode SWIFT:
Nama Akun:
Nomor Akun:

Password Anda

* Password:
* Konfirmasi Password:

Verifikasi

Masukkan kode di bawah ini:

Saya sudah membaca dan setuju dengan Syarat Afiliasi Lanjutkan
Sandal Gunung Akasaka | Akasaka Outdoor Sandals © 2017
Tampilan Mobile / Standard